요양비의 보험급여 기준 및 방법(국민건강보험공단)

요양비의 보험급여 기준 및 방법

[ 시행 2024.02.26. ] [ 보건복지부고시 제2024-28호 2024.02.23. 개정 ]

제1조 (목적)

이 고시는 「국민건강보험법 시행규칙」 제23조제1항제2호 · 제3호 · 제6호, 제8항 및 제9항에서 위임한 사항과 그 시행에 관하여 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조 (자동복막투석 소모성 재료)

① 「국민건강보험법 시행규칙」(이하 "규칙"이라 한다) 제23조제1항제2호에서 "자동복막투석에 사용되는 소모성 재료"는 카세트, 배액백 및 카테터말단폐색기를 말한다

② 만성신부전증 환자 중 복막투석으로 요양급여를 받고 있는 사람에게 자동복막투석에 사용되는 소모성 재료를 판매하는 요양기관 외의 의약품판매업소가 규칙 제23조제2항제2호에 따라 「국민건강보험법」에 따른 국민건강보험공단(이하 "공단"이라 한다)에 등록하는 기준은 별표 1과 같다.

제3조 (산소치료)

① 규칙 제23조제1항제3호에서 "보건복지부장관이 정하여 고시하는 방법"이란 산소치료를 필요로 하는 환자가 의사의 산소치료 처방전에 따라 의료용 산소발생기(휴대용을 포함한다)로 가정 등에서 산소치료서비스를 제공받는 것을 말한다

② 산소치료를 필요로 하는 환자에게 산소치료 서비스를 제공하는 요양기관 외의 기관이 규칙 제23조제2항제3호에 따라 공단에 등록하는 기준은 별표 2와 같다.

제4조 (당뇨병 소모성 재료 등)

① 규칙 제23조제1항제4호에서 "혈당검사 또는 인슐린 주사에 사용되는 소모성 재료"란 「의료기기법」 관련 규정에 따라 식품의약품안전처장의 허가를 받았거나 식품의약품안전처장에게 신고한 품목의 혈당측정검사지, 채혈침, 인슐린주사기, 인슐린주사바늘, 인슐린펌프용 주사기, 인슐린펌프용 주사바늘 또는 연속혈당측정용 전극을 말한다

② 당뇨병 환자에게 제1항의 소모성 재료(이하 "당뇨병 소모성 재료"라 한다)를 판매하는 의료기기판매업소 등이 규칙 제23조제2항제4호에 따라 공단에 등록하는 기준은 별표 3과 같다.

제4조의2 (당뇨병 관리기기 등)

① 규칙 제23조제1항제4호에서 "당뇨병 관리기기"란 「의료기기법」 관련 규정에 따라 식품의약품안전처장의 허가를 받은 연속혈당측정기, 인슐린자동주입기를 말한다

② 당뇨병 환자에게 제1항의 관리기기를 판매하는 의료기기판매업소 등이 규칙 제23조제2항제4호에 따라 공단에 등록하는 기준은 별표 3의3과 같다.

제5조 (자가도뇨 소모성 재료 등)

① 규칙 제23조제1항제5호에 따른 자가도뇨에 사용되는 소모성 재료(이하 "자가도뇨 소모성 재료"라 한다)는 「의료기기법」 관련 규정에 따라 식품의약품안전처장의 허가를 받은 품목인 도뇨 카테터를 말한다

② 신경인성 방광환자에게 자가도뇨 소모성 재료를 판매하는 의료기기판매업소 등이 규칙 제23조제2항제5호에 따라 공단에 등록하는 기준은 별표 4와 같다.

제5조의2 (인공호흡기 치료 등)

① 규칙 제23조제1항제6호에서 "보건복지부장관이 정하여 고시하는 질환"이란 별표 4의2에서 정하는 상병을 말한다

② 규칙 제23조제1항제6호에서 "인공호흡기"란 「의료기기법」 관련 규정에 따라 식품의약품안전처장의 허가를 받은 품목의 인공호흡기로서 범용인공호흡기 또는 개인용인공호흡기를 말한다.

③ 규칙 제23조제1항제6호 중 "기침유발기"란 「의료기기법」 관련 규정에 따라 식품의약품안전처장의 허가 또는 인증을 받은 전동식 의료용 흡인기 중 기침을 유발하여 기도분비물을 제거할 수 있는 기기를 말한다.

④ 규칙 제23조제2항제6호에 따라 인공호흡기 또는 기침유발기를 필요로 하는 환자에게 이를 대여하는 요양기관 외의 기관이 규칙 제23조제2항제6호에 따라 공단에 등록하기 위한 기준은 별표 4의3및 별표 4의4와 같다.

제5조의3 (양압기치료)

① 규칙 제23조제1항제7호에서 "양압기"란 「의료기기법」관련 규정에 따라 식품의약품안전처장의 허가를 받은 양압지속유지기를 말한다

② 규칙 제23조제2항제7호에 따라 양압기를 필요로 하는 환자에게 이를 대여하는 요양기관 외의 기관이 공단에 등록하는 기준은 별표 4의5와 같다.

제6조 (업소 등의 등록)

규칙 제23조제2항제2호부터 제7호까지의 규정에 따라 공단에 등록하려는 업소 등은 공단이 정하는 절차, 방법 등에 따라 공단에 신청하여야 한다.

제6조의2 (업소 등의 사후관리)

① 공단은 제6조에 따라 공단에 등록한 업소 등(이하 "등록업소 등"이라 한다)에 대하여 등록기준 준수 여부, 등록취소 결정 또는 요양비 항목 제공 실태 등을 확인하기 위하여 관련 자료의 제출을 요구할 수 있다

② 등록업소 등은 제1항에 따라 자료 제출을 요구받은 때에는 성실히 응하여야 하며, 공단은 그 사실 여부를 확인할 필요가 있는 경우에는 소속 직원이 현지 확인 · 조사 및 점검을 하게 할 수 있다.

③ 공단은 등록업소 등이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 등록을 취소할 수 있다. 다만, 제1호에 해당하는 경우에는 등록을 취소하여야 한다.

1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 등록한 경우

2. 별표 1부터 별표 3까지, 별표 3의3, 별표 4및 별표 4의3부터 별표 4의 5까지 요양비 급여항목별로 각각 규정한 업소 등록기준을 준수하지 않은 경우

3. 급여대상자에게 금품을 제공하는 등 유인 · 알선행위를 하는 경우

4. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 급여비용을 2회 이상 지급받은 것으로 확인된 경우(이하 이 호에서 "부정수급"이라 한다) 중 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 경우

가. 부정수급으로 최근 3년간 2회 이상 공단에 적발된 경우

나. 최근 3년간의 부정수급액이 합산하여 1,000만원 이상인 경우

5. 공단의 자료 제출 요구를 3회 이상 거부 · 방해하거나 거짓으로 공단에 보고 및 자료를 제출한 경우

④ 제3항에 따라 등록이 취소된 업소 등은 그 처분을 받은 날로부터 1년 이내에 다시 등록할 수 없다.

⑤ 제3항에 따른 등록 취소의 절차 · 방법 등에 필요한 사항은 공단 이사장이 정하여 공고한다.

제7조 (요양비처방전)

① 규칙 제23조제1항제2호에서 "보건복지부장관이 정하여 고시하는 서류"란 다음 각 호의 구분에 따른 서류를 말한다.　 1) 제1형 당뇨병: 내과, 가정의학과 또는 소아청소년과 전문의　 2) 제2형 당뇨병: 의사　 3) 임신 중 당뇨병: 내과, 가정의학과, 산부인과 또는 소아청소년과 전문의

1. 규칙 제23조제3항제1호 가목의 요양비처방전: 전문의가 발행한 「의료법 시행규칙」 별지 제9호서식의 처방전

2. 규칙 제23조제3항제2호가목의 요양비처방전: 다음 각 목의 구분에 따른 서류

가. 복막관류액 및 자동복막투석 소모성 재료를 구입 · 사용한 경우: 내과 전문의(소아의 경우에는 소아청소년과 전문의를 포함한다)가 발행한 「의료법 시행규칙」 별지 제9호서식의 처방전

나. 자가도뇨 소모성 재료를 구입 · 사용한 경우: 비뇨기과, 재활의학과, 정형외과, 신경과 또는 신경외과 전문의가 발행한 별지 제1호서식의 자가도뇨 소모성 재료 처방전

3. 규칙 제23조제3항제3호가목의 요양비처방전: 내과, 결핵과 또는 흉부외과 전문의(소아의 경우에는 소아청소년과 전문의를 포함한다)가 발행한 별지 제2호서식의 산소치료 처방전

가. 복막관류액 및 자동복막투석 소모성 재료를 구입 · 사용한 경우: 내과 전문의(소아의 경우에는 소아청소년과 전문의를 포함한다)가 발행한 「의료법 시행규칙」 별지 제9호서식의 처방전

나. 자가도뇨 소모성 재료를 구입 · 사용한 경우: 비뇨기과, 재활의학과, 정형외과, 신경과 또는 신경외과 전문의가 발행한 별지 제1호서식의 자가도뇨 소모성 재료 처방전

4. 규칙 제23조제3항제4호가목의 요양비처방전: 다음 각 목의 구분에 따른 서류

가. 혈당검사 또는 인슐린주사에 사용되는 소모성 재료를 구입 · 사용한 경우: 다음의 구분에 따른 의사가 발행한 별지 제2호의2서식의 당뇨병환자 소모성재료 처방전[연속혈당측정용 전극의 경우에는 제2호의3서식의 당뇨병환자 소모성재료 처방전(연속혈당측정용 전극용)으로 한다]

나. 당뇨병 관리기기를 구입 · 사용한 경우: 내과, 가정의학과 또는 소아청소년과 전문의가 발행한 별지 제2호의4서식의 당뇨병관리기기 처방전(연속혈당측정기, 인슐린자동주입기)

5. 규칙 제23조제3항제5호가목의 요양비처방전: 다음 각 목의 구분에 따른 서류

가. 인공호흡기를 대여받은 경우: 신경과, 신경외과, 재활의학과, 내과, 결핵과 또는 흉부외과 전문의(소아의 경우에는 소아청소년과 전문의를 포함한다)가 발행한 별지 제2호의5서식의 건강보험 인공호흡기 처방전

나. 기침유발기를 대여받은 경우: 신경과, 신경외과, 재활의학과, 내과 또는 흉부외과 전문의(소아의 경우에는 소아청소년과 전문의를 포함한다)가 발행한 별지 제2호의6서식의 건강보험 기침유발기 처방전

6. 규칙 제23조제3항제6호가목의 요양비처방전: 다음 각 목의 구분에 따른 의사가 발행한 별지 제2호의7서식의 건강보험 양압기 처방전

가. 가정의학과, 내과, 소아청소년과, 신경과, 이비인후과, 정신건강의학과, 재활의학과 전문의

나. 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」고시에 따라 수면다원검사 실시 자격기준을 충족한 전문

② 제1항 각 호(제1호는 제외한다)의 처방전은 다음 각 호의 구분에 따른 기간을 넘지 않는 범위에서 기재된 처방기간(제1항제2호의 처방전의 경우에는 처방일수를 말한다)이 있는 것이어야 한다.

1. 제1항제2호가목의 처방전: 30일 이내. 다만, 해당 처방전을 발행하는 전문의가 필요하다고 인정하는 경우에는 90일 이내 기간으로 한다.1의2. 제1항제2호나목의 처방전: 90일 이내

2. 제1항제3호의 처방전: 1년 이내

3. 제1항제4호의 처방전: 다음 각 목의 구분에 따른 기간

가. 별지 제2호의2서식의 처방전: 90일 이내. 다만, 해당 처방전을 발행하는 전문의(내과, 가정의학과 또는 소아청소년과 전문의를 말한다.)가 필요하다고 인정하는 경우에는 180일 이내의 기간으로 한다.

나. 별지 제2호의3서식의 처방전: 100일 이내(최초 처방의 경우에는 30일 이내)

다. 별지 제2호의4서식의 처방전(연속혈당측정기) : 12개월 이내

라. 별지 제2호의8서식의 처방전(인슐린자동주입기) : 60개월

4. 제1항제5호의 처방전: 다음 각 목의 구분에 따른 기간

가. 최초 처방: 6개월 이내

나. 재(再)처방: 2년 이내

5. 제1항제6호의 처방전: 다음 각 목의 구분에 따른 기간

가. 순응기간(최초 처방일부터 90일까지의 기간) 중 처방: 90일 이내

나. 순응기간 후 처방: 12개월 이내

제7조의2 (요양비 지급청구)

① 규칙 제23조제3항 및 제4항에 따라 요양비 지급을 청구하는 자는 해당 서류를 방문 · 우편 또는 공단이 정하는 정보통신망을 이용하여 제출해야 한다.

제8조 (요양비 지급기준 등)

규칙 제23조제1항 각 호에 해당하는 요양비의 지급대상자 및 지급기준은 각각 별표 5및 별표 6과 같다.

제9조 (요양비 지급방법)

요양비는 그 지급을 청구하는 사람이 지정하는 계좌로 지급한다.

제10조 (재검토기한)

보건복지부장관은 이 고시에 대하여 「훈령 · 예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」에 따라 2021년 1월 1일을 기준으로 매 3년이 되는 시점(매 3년째의 12월 31일까지를 말한다)마다 그 타당성을 검토하여 개선 등의 조치를 하여야 한다.

부칙 <제2007-66호,2007.7.26.>

제1조(시행일)

이 고시는 2007년 8월 1일부터 시행한다.

부칙 <제2009-61호,2009.4.1.>

제1조(시행일)

이 고시는 2009년 4월 1일부터 시행한다.

부칙 <제2011-61호,2011.6.2.>

제1조(시행일)

이 고시는 2011년 7월 1일부터 시행한다.

제2조(이 고시 시행을 위한 준비행위)

공단 이사장은 이 고시 시행 전에 제4조제3항의 개정규정에 따른 제1형 당뇨병환자 소모성재료 판매업소 등록 을 위한 서류접수 등 혈당측정검사지에 대한 요양비 지급을 위하여 필요한 준비를 할 수 있다.

부칙 <제2012-104호,2012.8.27.>

제1조(시행일)

이 고시는 2012년 10월 1일부터 시행한다.

부칙 <제2013-93호,2013.6.26.>

제1조(시행일)

이 고시는 2013년 7월 1일부터 시행한다.

제2조(이 고시 시행을 위한 준비행위)

공단은 이 고시 시행 전에 제5조제3항의 개정규정에 따른 자가도뇨 소모성재료 공급업소 등록을 위한 서류접수 등 자가도뇨 소모성재료에 대한 요양비 지급을 위하여 필요한 준비를 할 수 있다.

부칙 <제2015-193호,2015.11.10.>

제1조(시행일)

이 고시는 2015년 11월 15일부터 시행한다.

제2조(이 고시 시행을 위한 준비행위)

공단은 이 고시 시행일 전에 제4조제2항의 개정규정에 따른 당뇨병 소모성 재료 공급업소 등록을 위한 서류접수 등 당뇨병 소모성 재료에 대한 요양비 지급을 위하여 필요한 준비를 할 수 있다.

부칙 <제2015-231호,2015.12.23.>

제1조(시행일)

이 고시는 2016년 1월 1일부터 시행한다.

제2조(인공호흡기에 대한 요양비 지급대상자 등록에 관한 경과조치)

이 고시 시행일 전에 질병관리본부장이 실시하는 희귀난치성질환자의료비지원사업에 포함된 인공호흡기 대여 지원 대상자로 보건소에 등록된 사람은 별표 5에도 불구하고 공단에 등록된 것으로 본다.

제3조(이 고시 시행을 위한 준비행위)

공단은 이 고시 시행일 전에 제5조2제3항의 개정규정에 따른 인공호흡기를 환자에게 대여하는 요양기관 외의 기관의 등록을 위한 서류접수 등 인공호흡기 치료에 대한 요양비 지급을 위하여 필요한 준비를 할 수 있다.

부칙 <제2016-258호,2016.12.30.>

제1조(시행일)

이 고시는 2017년 1월 1일부터 시행한다.

제2조(자동복막투석 소모성재료의 요양비 증액에 관한 적용례)

별표 6제2호가목의 개정규정은 이 고시 시행일 이후 발급받은 처방전으로 자동복막투석 소모성재료를 구입한 경우부터 적용한다.

제3조(기침유발기에 대한 요양비 지급대상자 등록에 관한 경과조치)

이 고시 시행일 전부터 질병관리본부장이 실시하는 희귀난치성질환자의료비지원사업에 포함된 기침유발기 대여 지원 대상자로 보건소에 등록된 사람은 이 고시 시행일에 공단에 등록된 것으로 본다.

제4조(상병코드 및 질환명 변경에 관한 경과조치)

이 고시 시행일 전에 종전 규정에 따라 다발-계통 변성(G90.3)으로 등록된 사람은 다발-계통 위축(G23.2)으로, 신경성 기립성 저혈압(G90.3)으로 등록된 사람은 신경성 기립성 저혈압(G23.8)으로 각각 등록된 것으로 본다.

부칙 <제2018-90호,2018.5.9.>

제1조(시행일)

이 고시는 2018년 6월 1일부터 시행한다.

부칙 <제2018-138호,2018.7.2.>

제1조(시행일)

이 고시는 2018년 7월 2일부터 시행한다.

제2조(이 고시 시행을 위한 준비행위)

공단은 이 고시 시행일 전에 제5조의3제2항의 개정규정에 따른 기관의 등록을 위한 서류접수 등 양압기치료에 대한 요양비 지급을 위하여 필요한 준비행위를 할 수 있다.

부칙 <제2018-149호,2018.7.24.>

제1조(시행일)

이 고시는 2018년 8월 1일부터 시행한다.

제2조(당뇨병 소모성 재료 기준금액 변경에 관한 적용례)

별표 6제2호다목 표 및 제3호라목 표의 개정규정은 이 고시 시행일 이후 발행된 처방전에 따라 구입한 경우부터 적용한다.

부칙 <제2018-316호,2018.12.31.>

제1조(시행일)

이 고시는 2019년 1월 1일부터 시행한다.

제2조(연속혈당측정용 전극에 관한 적용례)

제4조1항, 제7조제1항제3호, 같은 조 제2항 제3호, 별표 6및 별지 제1호의2의 개정규정은 이 고시 시행일 이후의 처방으로 구입한 연속혈당측정용 전극에 대해서부터 적용한다.

부칙 <제2019-137호,2019.6.28.>

제1조(시행일)

이 고시는 2019년 7월 1일부터 시행한다.

부칙 <제2019-295호,2019.12.27.>

제1조(시행일)

이 고시는 2020년 1월 1일부터 시행한다.

부칙 <제2020-274호,2020.12.1.>

제1조(시행일)

이 고시는 2020년 12월 1일부터 시행한다.

제2조(양압기치료 서비스 급여에 관한 적용례)

① 제7조제2항제5호나목, 별표 6제1호라목, 별표 6제3호차목의 개정규정은 이 고시 시행 이후 발행한 처방전에 따라 대여하는 경우부터 적용한다.

② 이 고시 시행 당시 급여대상자로 등록되어 있는 사람(순응기간 중에 있는 사람은 제외한다)이 이 고시 시행 이후 처음으로 발행한 처방전에 따라 대여하는 경우에는 별표 5 양압기치료 서비스란 제3호나목의 개정규정과 별표 6제4호아목3)의 신설규정을 적용하지 않는다.

① 제7조제2항제5호나목, 별표 6제1호라목, 별표 6제3호차목의 개정규정은 이 고시 시행 이후 발행한 처방전에 따라 대여하는 경우부터 적용한다.

제3조(당뇨병 소모성 재료 급여에 관한 적용례)

제7조제2항제3호, 별표 6제2호라목, 별표 6제3호마목, 별표 6제4호가목 및 카목, 별표 6제5호의 개정규정은 이 고시 시행 이후 발행한 처방전에 따라 구입하는 경우부터 적용한다.

제4조(환자등록에 관한 경과조치)

이 고시 시행 당시 복막관류액, 자동복막투석 소모성 재료 및 산소치료에 대하여 요양비 급여를 지급받은 이력이 있는 사람은 별표 5 개정규정에 따른 복막관류액, 자동복막투석 소모성재료 및 산소치료 요양비 급여를 받기 위한 환자등록을 한 것으로 본다.

부칙 (일몰기한 정비를 위한 27개 보건복지부고시의 일괄개정고시)<제2021-2호,2021.1.5.>

이 고시는 발령한 날부터 시행한다.

부칙 <제2021-331호, 2021.12.27.>

제1조(시행일)

이 고시는 2022년 1월 1일부터 시행한다.

부칙 <제2023-21호, 2023.01.30.>

제1조(시행일)

이 고시는 2023년 1월 30일부터 시행한다.

부칙 <제2023-123호, 2023.07.01.>

제1조(시행일)

이 고시는 공포한 날부터 시행한다. 다만, 제7조제2항제5호나목, 별표 5, 별표 6제4호아목 2), 별지 제2호의7서식 개정규정은 2024년 1월 1일부터 시행한다.

부칙 <제2024-28호, 2024.02.23.>

제1조(시행일)

이 고시는 2024년 2월 26일부터 시행한다.

제2조(요양비 지급기준 등에 관한 적용례)

별표 6의 개정규정은 이 고시 시행 당시 종전의 규정에 따라 발급 된 처방전으로 구입하는 경우에도 적용한다.

제3조(서식에 관한 경과조치)

이 고시 시행 당시 종전의 규정에 따라 사용 중인 서식은 이 고시에 따라 발급 된 서식으로 본다.