요양원 욕구사정기록지

욕구사정 기록지(요양원.주간보호)
				작성자	서명 또는 (인)
수급자명		키	cm	생년월일		. .
인정번호/등급	/	체중	kg	성별/연령		/

 

  1. 일반상태 ※ 표기 : □에 V표

구분	확인
보행	□ 단독보행 □ 보조기사용(□지팡이, □보행기, □휠체어) □ 부축도움 □ 보행불가능 □ 기타( )
치매	□ 기억력저하 □ 기억력저하 + 행동변화증상 □ 기타( )
치매증상 (행동변화)	□ 배회 □ 야간수면장애 □ 망상·환각 □ 폭력성 □ 우울·불안 □ 거부 □ 성적행동 □ 기타( )
시력상태	□ 정상(안경 사용 포함) □ 1미터 정도 떨어진 글씨는 읽을 수 있다 □ 눈 앞에 근접한 글씨만 읽을 수 있다. □ 거의 보이지 않는다 □ 보이는지 판단 불능
청력상태	□ 정상(보청기 사용 포함) □ 가까운 곳에서 대화는 가능하나 먼곳의 말소리는 듣지 못한다 □ 큰소리만 들을 수 있다. □ 소리에 거의 반응이 없다. □ 들리는지 판단 불능
판단근거

2. 주요질병상태 ※ 표기 : □에 V표

질병 분류	질 병 명
만성질환	□ 당뇨 □ 고혈압 □ 만성호흡기질환 □ 암( )
순환기계	□ 뇌경색 □ 뇌출혈 □ 협심증 □ 심근경색증 □ 기타( )
신경계	□ 치매 □ 파킨슨병 □ 간질 □ 기타( )
근골격계	□ 관절염 □ 요통, 좌골통 □ 골절 등 후유증 □ 기타( )
정신․ 행동장애	□ 우울증 □ 수면장애 □ 정신질환 □ 기타( )
호흡기계	□ 호흡곤란 □ 결핵 □ 기타( )
만성신장질환	□ 만성신부전증(□복막투석, □혈액투석) □ 기타( )
기타 질환	□ 알레르기(□ 식품( ), □ 기타( ))
판단근거

3. 신체상태(일상생활동작 수행능력)

※ 도움필요도 표기 : 상(전적인 도움), 중(수행도움), 하(준비·지켜보기 도움), 최하(혼자수행)

기본동작 항목		확인		신체기능 항목		확인		일상생활동작 항목		확인
1	일어나 앉기			1	체위변경하기			1	식사하기
2	일어서기			2	세수하기			2	옷 벗고 입기
3	이동(옮겨 앉기)			3	양치질(틀니관리)			3	목욕하기
4	실내보행(보장구사용)			4	화장실(이동변기)사용			4	몸단장하기
5	휠체어 이동			5	기저귀 갈기
판단근거

4. 재활상태 ※ 표기 : □에 V표

구분	확 인
운동장애	□ 우측상지 □ 좌측상지 □ 우측하지 □ 좌측하지
관절구축	□ 어깨관절(좌/우) □ 팔꿈치관절(좌/우) □ 손목 및 수지관절(좌/우) □ 고관절 (좌/우) □ 무릎관절(좌/우) □ 발목관절(좌/우)
보행장애	□ 지난 3개월 간 낙상 경험( □매일 □주1회이상 □월1회이상 □가끔)
	□ 걸음걸이 및 균형 ( □서거나 걸을 때 균형을 유지하지 못함 □일어서거나 걸을 때 어지러움 □ 보조도구나 부축해서 걷기 )
판단근거

5. 간호처치상태 ※ 표기 : □에 V표

구분	확 인
호흡	□ 기관지 절개관 간호 □ 흡인 □ 산소요법 □ 기타( )
영양	□ 경관영양(□비위관, □위관) □ 치료식이( ) □ 기타( )
배설	□ 투석간호 □ 유치도뇨관 □ 단순도뇨 □ 방광루 □ 장루간호
상처	□ 상처간호(부위 : ) □ 당뇨발간호 □ 기타( )
욕창	단계	□1단계 □2단계 □3단계 □4단계
	부위	□머리 □등 □어깨 □팔꿈치 □엉덩이 □뒤꿈치 □기타( )
통증	□ 암 발생부위		□ 폐 □ 위 □ 대장 □ 간 □ 전립선 □ 유방 □ 담낭 및 기타담도 □ 기타( )
	□ 일반통증부위		□ 머리 □ 상지 □ 하지 □ 허리 □ 등 □ 복부
	□ 기타
판단근거

6. 영양상태 ※ 표기 : □에 V표

구분	확 인
영양	영양상태	□ 양호 : 건강 및 섭식, 영양 등에 문제가 없는 상태 □ 불량 : 건강, 섭식, 영양 등에 문제가 있어 세심한 관찰이 요구 □ 심한불량 : 극도의 건강, 섭식, 영양 등에 문제가 있어 치료적 처치가 필요한 상태
	식사형태	□ 일반식 □ 다진식 □ 죽 □ 미음 □ 경관식 □ 기타( )
	소화상태	□ 저작곤란 □ 소화불량 □ 오심·구토 □ 기타( )
	연하상태	□ 양호 □ 가끔 사레걸림 □ 자주 사레걸림 □ 연하곤란
	구강상태	□ 양호 □ 청결불량 □ 치아약함 □ 틀니 □ 잔존치아 없음
배설	소변상태	□ 양호 □ 요실금 □ 배뇨곤란 □ 기저귀 □ 유치도뇨·방광루
	대변상태	□ 양호 □ 지속적인 설사 □ 변비 □ 기저귀 □ 장루
판단근거

7. 인지상태(인지기능저하, 정신상태, 감정, 문제행동 등) ※ 표기 : □에 V표

구 분		확인
1	지남력 저하 ( □날짜·시간 □장소 □사람 )	□
2	기억력 저하 ( □단기 □장기 )	□
3	주의집중력 저하	□
4	계산력 저하	□
5	판단력 저하	□
6	부적절한 옷입기 (상하의 구분 못함, 겉옷과 속옷 구분 못함 등)	□
7	망상 (부적절한 믿음, 편집증 등)	□
8	배회 ( □밖으로 나가려함 □의미없는 서성거림 □길 잃음 )	□
9	환각 ( □환시 □환청 □환미 □환촉 □기타 )	□
10	반복적인 행동 (물건감추기, 짐싸기 등 )	□
11	부적절한 행동 ( □부적절한 성적행동 □부적절한 일반행동 )	□
12	폭력적 행동 ( □신체적인 공격 □폭언 □도움에의 저항)	□
13	야간수면장애	□
14	불결행동	□
15	식습관 변화(□식욕 저하, □식욕 증가, □기타( ) )	□
16	먹는 것이 아닌 물건을 먹음	□
17	불안 (□혼자 남겨짐에 대한 공포 □초조 □안절부절 □기타)	□
18	우울(□두려움, □무기력감, □절망)	□
판단근거

8. 의사소통 ※ 표기 : □에 V표

구분	확 인
의사 소통	□ 모두 이해하고 의사를 표현하다. □ 대부분 이해하고 의사를 표현한다. □ 가끔 이해하고 의사를 표현한다. □ 거의 이해하지 못하고 의사를 전달하지 못한다.
발음 능력	□ 정확하게 발음이 가능하다. □ 웅얼거리는 소리로만 한다. □ 간혹 어눌한 발음이 섞인다. □ 전혀 발음하지 못한다.
판단근거

9. 가족 및 환경상태 ※ 표기 : □에 V표

구분	확 인
동거인	□ 독거 □ 배우자 □ 부모 □ 자녀 □ 자부, 사위 □ 손자녀 □ 친척 □ 친구․이웃 □ 기타( )
자녀수	□ 무 □ 유 (아들 명, 딸 명)
주수발자	□ 무 □ 유(□10~20대 □30~40대 □50~60대 □70대 □80대 이상)
	관계	□ 배우자 □ 자녀 □ 자부·사위 □ 형제자매 □ 친척 □ 기타( )
주수발자 경제상태	□ 안정 □ 불안정 □ 연금생활 □ 기초생활수급 □ 의료급여
주수발자 부양부담	□ 전혀 부담되지 않음 □ 아주 가끔 부담됨 □ 가끔 부담됨 □ 자주 부담됨 □ 항상 부담됨
거주환경	난방		□ 양호 □ 불량	환기		□ 양호 □ 불량
	문턱		□ 양호 □ 불량(높음)	계단	실내	□ 양호 □ 불량
					실외	□ 양호 □ 불량
	화장실		□ 실내 □ 실외	좌변기		□ 있음 □ 없음
	온수여부		□ 있음 □ 없음	욕조여부		□ 있음 □ 없음
	세면대여부		□ 있음 □ 없음	주방		□ 양호 □ 불량
판단근거

10. 자원이용 ※ 표기 : □에 V표

구분	확 인
진료 병원	병원명(진료과)		전화번호
	정기진료	□유 □무
약복용	□ 있음(횟수 : ( )/일, ( )/주), 1회 약 복용 개수 : 개) □ 없음
종교활동	□천주교 □기독교 □불교 □기타( )
지역사회자원	□노인맞춤돌봄서비스 (□노인돌봄기본서비스 □노인돌봄종합서비스 □단기가사서비스 □독거노인사회관계활성화 □초기독거노인자립지원) □가사간병 □재가복지 □급식 및 도시락배달 □보건소사업 □개인간병인 □산업재해 간병인 □치매안심센터 □복지관(마을회관) □노인정 □이동서비스 □종교단체 □이·미용 □주거개선사업
판단근거

1. 수급자 및 보호자 개별 욕구 ※ 표기 : □에 V표

구분	확 인
일상생활	□ 개인위생(세수, 구강청결, 몸씻기 등) □ 식사하기(식사준비, 식사도움) □ 화장실이용하기(이동변기, 기저귀 교환 등) □ 이동도움(부축, 보행기, 휠체어 등) □ 산책동행 □ 병원진료 동행 □ 관공서 동행 □ 여가활동 동행 □ 청소ㆍ주변정돈 □ 세탁 □ 장보기 □ 기타( )
기능회복훈련	□ 신체기능훈련(연하훈련, 관절운동, 근력운동, 팔운동, 손가락운동 등) □ 기본동작훈련(체위변경, 일어나앉기, 일어서기, 서있기, 옮겨앉기, 보행 등) □ 일상생활동작훈련(식사동작, 양치동작, 옷갈아입기 동작, 화장실사용 등) □ 인지기능향상프로그램(회상훈련, 감각활동, 작업치료 등) □ 사회적응훈련(대중교통이용, 문화체험, 종교활동 등) □ 기타( )
정서지원	□ 말벗 서비스 □ 여가·정서프로그램(개인활동, 취미활동, 요리활동, 산책 등) □ 기타( )
가족수발경감	□ 신체적 부양부담 완화 □ 정신적 부양부담 완화 □ 경제적 부양부담 완화
이용 희망 복지용구	□ 이동변기	□ 성인용보행기	□ 안전손잡이	□ 미끄럼방지용품
	□ 수동휠체어	□ 전동침대	□ 수동침대	□ 배회감지기
	□ 경사로(□실내 □실외)		□ 기타( )
판단근거

12. 종합의견