초기 상담 기록지

초기상담기록지

대 상 자정보

상담일자

20 . . .

기록자

직위: 이름: (서명)

기본 사항

수급자

성 별

□ 남 □ 여

생년월일

등 급

학 력

종 교

혈액형

고 향

경제상태

□ 일반 □ 기초

키/체중

cm kg

배우자

□ 유 □ 무

보 호 자

성 명

관계

연락처

주수발자

동거여부

□ 유 □ 무 □ 왕래 (주 회)

일상 생활

보 행

□ 자립 □ 도움 □ 완전도움

식 사

□ 자립 □ 도움 □ 완전도움

정 서

□ 안정됨 □ 조금불안 □ 불안정

용 변

□ 자립 □ 도움 □ 완전도움

개인성향

□ 적극 □ 보통 □ 조용

습 관

□ 음주 □ 흡연 □ 수면 □ 기타

영 양

의치

□ 유( □ 상 □ 하 ) □ 무 □ 잔존치아 (상 개, 하 개) □ 기타

배변

□ 정상 □ 설사 □ 변비 □ 기저귀

식사

□ 일반식( □ 다짐 찬 ) □ 유동식(죽) □ 경관식

회화

보 기

□ 양호 □ 불가능( □ 좌 □ 우 ) □ 안경착용

듣 기

□ 양호 □ 큰소리로 말할 경우 가능 □ 불가능( □ 좌 □ 우 ) □ 보청기 착용

말하기

□ 양호 □ 묻는 말에만 대답 가능 □ 불가능

서비스 이용현황

□ 없음 □ 타 주간보호센터 □ 타 기관

병력

발병시기

완치상태

주의료기관

질환

내분비대사

□당뇨 □갑상선질환 □자가면역질환 □만성간염 □빈혈 □탈수 □양호

정신 행동장애

□신경증 □우울증 □수면장애 □양호

소화기계

□위염 □위궤양 □십이지궤양 □간경변증 □양호

호흡기계

□폐결핵 □만성기관지염 □천식 □양호

순환기계

□고혈압 □저혈압 □뇌혈관질환 □협심증 □심근경색증 □양호

눈귀질환

□시각장애 □난청 □양호

근골격계

□관절염 □요통, 좌골통 □골다공증 □기타 척추질환 □양호

비뇨 생식기계

□전립선비대 □요실금 □만성방광염 □신장투석 □양호

신경계

□치매 □뇌경색 □파킨슨병 □두통 □두통 외 통증 □양호

만성신장 질환

□만성신부전증 □양호

기타질환

복용약

종류, 1일 회

개별욕구

상담자의견